GANCICLOVIR FOR NEONATAL HEPATITIS CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

Andi Cahyadi

School of Medicine, Airlangga University / dr. Soetomo Hospital Surabaya

Neonatal hepatitis CMV refers to morphology's changes in the liver of an infant <3 months of age, caused CMV, Approximately 40% of cholestasis in infants is due to neonatal hepatitis. It may cause latent or acute cholestatic or chronic hepatitis, including cirrhosis. Virus replicates in hepatocytes and cholangiocytes.

Ganciclovir is recommended as a first step antiviral for congenital CMV but it is controversial. Ganciclovir is a nucleoside analogue of guanosin than converted to ganciclovir triphosphat which inhibit viral DNA polymerases by competitive inhibiting the incorporation of deoxyguanosin triphosfat into elongating viral DNA. The intravenous administration is 5 mg/kg body weight over one hour twice daily for at least 2-3 weeks. By the end of therapy, 75% had negative CMV DNA and showed significant decreases in transaminase and bilirubin levels. Most common adverse effects include dose-dependent neutropenia and trombocitopenia.

The long-term outcome of CMV hepatitis is unpredictable and some have persistent liver injury despite ganciclovir therapy. Ganciclovir is not indicated particularly in immunocompetent cases, since most were self-limited, in case of progressive and persistent hepatitis, ganciclovir was a treatment option. Because of serious side-effects, the cost-benefit of ganciclovir should be carefully evaluated. Ganciclovir seems to be effective in progressive CMV hepatitis, large multi center randomized studies are necessary to determine the efficacy and indications.

Structure Cytomegalovirus

Structure ganciclovir 

POTENSI GB VIRUS C (GBV-C) SEBAGAI ALTERNATIF TERAPI BIOLOGIS DALAM MENGHAMBAT PROGRESIFITAS HIV/AIDS

Andi Cahyadi, Ferry Efendi, Faisal Hudayana

Fakultas Kedoteran Universitas Airlangga 2005

Perjalanan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) sangat bervariasi antara orang yang satu dengan yang lainnya dan belum sepenuhnya dimengerti. Faktor imunologis dan virologis telah diketahui berhubungan dengan progresifitas HIV tetapi survival penderita untuk jangka panjang masih sulit dipertahankan. GB Virus C (GBV-C) dan Virus Hepatitis G adalah virus yang sama dari isolat yang berbeda, bereplikasi di limfosit, serta berhubungan dengan penurunan resiko kematian pada penderita HIV positif. Penelitian sebelumnya menyatakan bahwa penderita dengan HIV yang koinfeksi dengan GBV-C menunjukkan perlambatan progresifitas HIV/AIDS.

Mekanisme perlindungan dari efek yang ada dapat diidentifikasi dari sejumlah kemungkinan. GBV-C diduga sangat bermanfaat pada infeksi HIV dengan mekanisme yang terkait normalisasi waktu paruh (half life) sel T CD4+ serta penurunan kadar virus (viral load) HIV dengan cara menghambat replikasi virus tanpa menyebabkan kerusakan sel. GBV-C berkorelasi positif terhadap peningkatan jumlah sel T CD4+. Hal yang menarik adalah kadar GBV-C darah justru meningkat pada penderita HIV yang mendapat pengobatan antiretrovirus.

        Gambar 1. Struktur HIV (Tillman, 2001)

Perubahan pada profil sitokin penderita yang terinfeksi ganda GBV-C dan HIV ditunjukkan dengan peningkatan kadar sitokin Th1 (T helper 1) salah satunya adalah interleukin 2 (IL-2). Penderita HIV akan mengalami beberapa fase diantaranya fase akut, asimptom dan fase krisis atau AIDS. Pada saat penderita HIV memasuki fase AIDS dan hanya terinfeksi HIV, terjadi peningkatan kadar sitokin Th2 (T helper 2) yaitu IL-4 dan IL-10 dan terjadi penurunan kadar sitokin Th1. Perubahan respon sel T helper menjadi kunci pada perjalanan AIDS pada penderita yang terinfeksi HIV. Peningkatan sitokin Th2 secara gradual dibandingkan dengan sitokin Th1 pada penderita HIV diasosiasikan dengan terjadinya AIDS. Ketahanan sitokin T helper pada penderita yang terinfeksi HIV dan GBV-C bertanggungjawab pada mekanisme respon imun protektif pada koinfeksi ini.

Replikasi HIV dihambat secara langsung dan tidak langsung oleh GBV-C yang didukung fakta HIV dan GBV-C dapat menginfeksi dan bereplikasi dalam sel tropism (sel sasaran utama) yang sama, sehingga terjadi interaksi dalam siklus hidupnya. Berbagai tahap siklus hidup HIV dipengaruhi GBV-C mulai tahap pengikatan HIV ke sel target melalui reseptor CD4+ dan koreseptor (chemokine), internalisasi, reverse transcription dan integrasi ke dalam genom sel untuk membentuk provirus HIV, transkripsi dan translasi virus serta pembelahan dan pembentukan (morphogenesis) HIV.

GBV-C dapat memblok masuknya HIV ke dalam target seluler yang penting, misalnya limfosit T CD4+ dan makrofag. Di dalam kultur sel, protein envelope E2 GBV-C menurunkan masuknya HIV melalui penurunan regulasi koreseptor kemokin 5 (downregulation chemokin coreceptor 5/ CCR5) HIV. Downregulation ini tampak dengan hasil dari ikatan langsung E2 GBV-C dalam CD81 pada CCR5, peningkatan betachemokin terutama RANTES (regulated upon activation normal T-cell expressed and secreted) pada penderita dengan infeksi ganda. RANTES mengikat CCR5 dan kemudian dapat memblok masuknya virus secara langsung atau dapat bekerja walaupun sudah terjadi downregulation dari CCR5.

Perjalanan klinis infeksi GBV-C ini sangat unik. Dengan mekanisme yang belum seluruhnya diketahui, GBV-C mampu terbebas dari respon imun di dalam tubuh manusia. Beberapa bukti yang mendukung pernyataan tersebut adalah pertama, GBV-C mampu bertahan lama dalam tubuh manusia sampai lebih dari 15 tahun. Kedua, selama RNA GBV-C positif, dalam darah manusia tidak ditemukan adanya antibodi terhadap GBV-C. Begitu juga sebaliknya setelah seseorang bebas dari infeksi GBV-C (tidak dijumpai RNA GBV-C dalam darah) barulah muncul antibodi terhadap protein E2 GBV-C. Ketiga, GBV-C merupkan low density particle sehingga mempunyai daya immunogenitas yang rendah.

Mekanisme penghambatan GBV-C terhadap HIV

                                                                     (Roger and Nunnari, 2004)

 

Beberapa alternatif penggunaan GBV-C sebagai terapi biologis adalah GBV-C diberikan dalam bentuk vaksin, baik sebagai vaksin hidup, dilemahkan, mati maupun fraksi komponen protein. Tetapi mengingat mekanisme kerja GBV-C dalam menghambat progresifitas HIV, vaksin yang berasal dari GBV-C hidup yang tidak dilemahkan nampaknya lebih cocok karena dapat menghambat progresiftas HIV dengan berbagai cara sesuai dengan yang diterangkan di atas. Pemberian virus ini diharapkan tidak berbahaya, karena sampai saat ini tidak ada bukti yang menunjukkan virus ini menyebabkan penyakit serius pada manusia, kecuali bila bersama infeksi hepatitis B. GBV-C masih belum direkomendasikan WHO sebagai pilar terapi HIV, namun mengingat akan manfaat dari GBV-C dalam menghambat progresifitas HIV, maka perlu dipertimbangkan pemanfaatan GBV-C sebagai terapi adjuvan terhadap terapi antiretrovirus.

Untuk menjamin kontinuitas terapi biologis GBV-C dalam menghambat progresifitas HIV/AIDS maka diperlukan media budidaya GBV-C yang tepat. Sampai saat ini belum banyak media budidaya untuk GBV-C, namun telah diketahui bahwa GBV-C dapat diinokulasikan pada beberapa primata, yaitu simpanse, tamarin dan macaca. Keuntungan cara ini adalah hewan primata merupakan hewan yang secara anatomi fisiologi cukup dekat dengan manusia sehingga GBV-C dapat hidup seperti layaknya dalam tubuh manusia. Keuntungan yang dapat diharapkan pada pengembangbiakkan GBV-C di dalam tubuh hewan primata adalah biaya yang diperlukan relatif murah.

Pengembangbiakkan GBV-C dalam skala industri dapat dilakukan pada sel ginjal kera atau vero cells. Sel ginjal kera yang komersial digunakan untuk kultur virus dalam jumlah besar. Sel ginjal kera tersebut merupakan sel immortal dan virus dapat cepat berkembangbiak. Sehingga diharapkan dengan cara ini, kebutuhan akan GBV-C dalam jumlah banyak akan dapat terpenuhi dan tidak ditemui kesulitan-kesulitan seperti pada pengembangbiakkan GBV-C pada primata.

PEMBUATAN AGAROSE DARI AGAR PASAR (Gracilaria sp.) SEBAGAI ALTERNATIF PENGGANTI AGAROSE IMPOR UNTUK GEL ELEKTROFORESIS DNA

Rasmono, M. Firmansyah, Andi Cahyadi, Nur Nailul, Retno Wahyuni

Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, Surabaya, Indonesia

ABSTRAKSI: Latar Belakang:  Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan agar pasar (Gracilaria sp.) yang dapat digunakan sebagai pengganti agarose impor, untuk itu diperlukn uji kemampuan daya pisah dan penjalanan fragmen DNA pada elektroforesis DNA menggunakan agar pasar  Metode: Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental komparatif dengan menguji daya pisah fragmen DNA oleh agarose dari agar pasar pada konsentrasi 0,5%, 1,0%, 1,5% dan 2,0% dalam larutan TBE Buffer. Variabel yang diukur adalah daya pisah dan penjalanan fragmen DNA pada hasil elektroforesis. Hasil: Pada semua konsentrasi terjadi pemisahan dan penjalanan fragmen DNA. Konsentrasi 2% menunjukkan tingkat pemisahan terbaik. Kesimpulan: Agarose dari agar pasar (Gracilaria sp.) dapat memisahkan dan mejalankan fragmen DNA pada elektroforesis DNA pada semua konsentrasi yang diuji.

Kata Kunci :  Agarose dari agar pasar (Gracilaria sp.), pemisahan, fragmen DNA, elektroforesis DNA

Puskesmas Babana, Kecamatan Budong-Budong, Mamuju, Sulawesi Barat

CAMPAK

Campak merupakan penyakit yang sangat menular pada masa anak-anak, tetapi juga menyerang orang dewasa. Campak dikenal pula dengan nama Morbili atau Rubeola. Gejala-gejala Campak cukup menakutkan. Anak-anak yang kurang gizi mudah terserang komplikasi yang fatal. Infeksi oleh virus Rubeola, ditularkan melalui batuk, bersin dan tangan yang kotor oleh cairan hidung.

1.         ETIOLOGI

Campak disebabkan oleh Virus Morbili yang merupakan virus RNA golongan Paramyxovirus. Virus Morbili bersifat dermotropik dan bisa mati karena ultraungu serta pada suhu 37 ^oC dan juga mati oleh bahan kimia tertentu. Akan tetapi virus ini dapat bertahan hidup selama lima tahunan pada suhu -15^oC sampai -70^oC dan dapat bertahan hidup 5 bulan pada suhu 4^oC.

2.         EPIDEMIOLOGI

Insidens Campak di Indonesia selama tahun 1992 – 1998 dari data rutin Rumah sakit dan Puskesmas untuk semua kelompok umur cenderung menurut dengan keleng - kapan laporan rata-rata Puskesmas kurang lebih 60% dan Rumah sakit 40%. Penurunan Insidens paling tajam terjadi pada kelompok umur Kejadian Luar Biasa (KLB). Dari beberapa hasil penyelidikan lapangan KLB Campak dilakukan oleh Subdit Surveilans dan Daerah selama tahun 1998 – 1999, terlihat kasus-kasus Campak yang belum mendapat imunisasi masih cukup tinggi, yaitu kurang lebih 40% – 100%. Dari sejumlah kasus-kasus yang belum mendapat imunisasi tersebut, pada umumnya (>70%) adalah Balita.

Dampak keberhasilan cakupan imunisasi Campak nasional yang tinggi dapat menekan insidens rate yang cukup tajam selama 5 tahun terakhir, namun di beberapa desa tertentu masih sering terjadi KLB Campak. Asumsi terjadinya KLB Campak di beberapa desa tersebut, disebabkan karena cakupan imunisasi yang rendah (90%) atau kemungkinan masih rendahnya vaksin effikasi di desa tersebut. Rendahnya vaksin effikasi ini dapat disebabkan beberapa hal, antara lain kurang baiknya pengelolaan, rantai dingin vaksin yang dibawa kelapangan, penyimpanan vaksin di Puskesmas cara pemberian imunisasi yang kurang baik dan sebagainya.

3.         GEJALA

Perjalanan penyakit Campak khas dengan masa ingkubasi 10-12 hari. Lama kelamaan stadium prodromal yang ringan akan bertambah parah. Gejala patognomonis Campak adalah ditemukannya tanda Koplik’s spot yaitu bentukan seperti butiran pasir pada mukosa pipi bagian dalam. Pada stadium erupsi, terjadi munculnya bercak kemerahan di kulit yang terjadi pada hari ke 14 atau 3-4 hari perjalanan penyakit. Penderita dapat mengalami pembesaran limfa. Gejala lain yang dapat muncul adalah keluhan pencernaan seperti mencret dan mual muntah. Gejala penyakit Campak tersebut sagat mirip dengan penyakit lain yang diakibatkan oleh Adenovirus dan Mycoplasma. Variasi bentuk penyakit Campak dapat berupa:

1.         Atypical Measles

            Keadaan ini terjadi karena respon imun anak belum sempurna. Sindroma klinik ini terjadi pada sementara orang yng telah mendapat imunisasi Campak. Gejala yang ada mirip dengan penyakit Campak pada umumnya. Antibodi terhadap virus Campak mempunyai arti diagnosis yang baik. Patogenesis terjadinya Atypical Measles adalah karena kegagalan formaline inactive Measless vaccine.

2.         Modified Measles

            Keadaan ini terjadi pada individu yang memiliki respon imun sebagian atau tidak sempurna. Gejala penyakit lebih ringan. Penyakit ini terjadi karena pemberian imunisasi pasif dan imunoglobulin setelah terpapar Campak. Pasif imuniti dapat terjadi karena antibodi Campak dari ibu masuk ke dalam darah janin melaui plasenta.

3.         Haemorhagic Measles (Black Measles)

            Keadaan ini jarang muncul tetapi dapat terjadi pada beberapa orang. Gejala yang terjadi yang dapat berupa panas mendadak tinggi, kejang, stupor, kadang koma. Gejala tersebut dapat diikuti distres nafas yang bisa berakibat fatal. Terjadi erupsi berdarah pada kulit yang sangat menakutkan keluarga penderita. Erupsi tersebut dapat terjadi pada kulit dan mukosa sehingga sangat berbahaya. Patogenesis keadaan ini berhubungan dengan adanya Diseminated Intravasculer Coagulation (DIC).

4.         DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis penyakit Campak dapat ditegakkan dengan beberapa hal berikut ini:

1.             Gejala klinik penyakit yang khas

a.        Demam tinggi, paling tinggi dicapai setelah 4 hari.

b.  Bintik putih pada bagian dalam pipi di sebelah depan gigi premolar.

c.        Mata merah, berair

d.        Tenggorokan sakit, pilek, batuk yang khas kering dan keras

e.        Pada beberapa anak terdapat muntah-muntah dan diare

f.   Bintik yang khas ini muncul di belakang telinga, menyebar ke muka kemudian ke seluruh badan.

2.             Isolasi virus.

3.             Ditemukannya Giant Epitelial Cell/ RES Giant Cell pada pemeriksaan mikroskopis sekret hidung, saliva dan hapusan mukosa pipi.

4.             Serologi didapatkan peningkatan titer antibodi netralisasi, HI dan CF.

Diagnosis banding penyakit ini adalah Rubella (Campak Jerman), Exantema Subitum, Infeksi Enterovirus, Scarlet Fever, dan Meningococcemia.

5.         KOMPLIKASI

a.              Perluasan keradangan karena virus.

b.              Infeksi lanjutan karena bakteri.

c.              Kombinasi kedua hal di atas.

d.              Dalam jangka pendek dapat terjadi otitis media sampai rusaknya hair sel telinga, Pneumonia (infeksi paru-paru) virus yang mulai tampak saat gejala prodromal sampai viremia, Laringitis serta laringotrakeitis, Bronkhitis (infeksi saluran pernafasan bagian bawah), Encepalitis (radang otak).

e.              Dalam jangka panjang dapat terjadi degenerasi sel saraf, anoreksia dan gangguan elektrolit serta gangguan nutrisi, aktivasi TBC bila sebelumnya sudah terkena TBC.

6.         PENATALAKSANAAN

a.              Penyakit ini merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri atau self limited diseases.

b.              Antibiotika dan antimikroba tidak dapat membunuh virus Campak tetapi dapat berguna untuk mengobati infeksi bakterial sekunder oleh karena bakteri.

c.              Tugas pokok pengobatan adalah mencegah terjadinya komplikasi yang terjadi.

d.              Terapi suportif sangat penting yang meliputi diet cukup cairan elektrolit dan protein serta kalori. Pengobatan suportif juga ditujukan untuk mencegah terjadinya komplikasi infeksi bakteri maupun virus lain.

7.         PENANGGULANGAN CAMPAK

Program Pencegahan dan pemberantasan Campak di Indonesia pada saat ini berada pada tahap reduksi dengan pengendalian dan pencegahan KLB. Hasil pemeriksaan sample darah dan urine penderita Campak pada saat KLB menunjukkan Igm positip sekitar 70% – 100%. Insidens rate semua kelompok umur dari laporan rutin Puskesmas dan Rumah Sakit selama tahun 1992 – 1998 cenderung menurun, terutama terjadi penurunan yang tajam pada kelompok umur = 90%) dan merata disetiap desa masih merupakan strategi ampuh saat ini untuk mencapai reduksi Campak di Indonesia pada tahun 2000. CFR Campak dari Rumah Sakit maupun dari hasil penyelidikan KLB selama tahun 1997 – 1999 cenderung meningkat, kemungkinan hal ini terjadi berkaitan dengan dampak kiris pangan dan gizi, namun masih perlu dikaji secara mendalam dan komprehensive.

Sidang WHA tahun 1988, menetapkan kesepakatan global untuk membasmi polio atau Eradikasi Polio (Rapo), Eliminasi Tetanus Neonatorum (ETN) dan Reduksi Campak (RECAM) pada tahun 2000. Beberapa negara seperti Amerika, Australia dan beberapa negara lainnya telah memasuki tahap eliminasi Campak. Pada sidang CDC/PAHO/WHO tahun 1996 menyimpulkan bahwa Campak dimungkinkan untuk dieradikasi, karena satu-satunya pejamu (host) atau reservoir Campak hanya pada manusia dan adanya vaksin dengan potensi yang cukup tinggi dengan effikasi vaksin 85%. Diperkirakan eradikasi akan dapat dicapai 10 – 15 tahun setelah eliminasi.

Program imunisasi Campak di Indonesia dimulai pada tahun 1982 dan masuk dalam pengembangan program imunisasi. Pada tahun 1991, Indonesia dinyatakan telah mencapai UCI secara nasional. Dengan keberhasilan Indonesia mencapai UCI tersebut memberikan dampak positif terhadap kecenderungan penurunan insidens Campak, khususnya pada Balita dari 20.08/10.000 – 3,4/10.000 selama tahun 1992 – 1997. Walaupun imunisasi Campak telah mencapai UCI namun dibeberapa daerah masih terjadi KLB Campak, terutama di daerah dengan cakupan imunisasi rendah atau daerah kantong. Pemberantasan Campak meliputi beberapa tahapan, dengan kriteria pada tiap tahap yang berbeda-beda.

a.         Tahap Reduksi.

Tahap reduksi Campak dibagi dalam 2 tahap. Tahap pengendalian Campak. Pada tahap ini terjadi penurunan kasus dan kematian, cakupan imunisasi >80%, dan interval terjadinya KLB berkisar antara 4 – 8 tahun. Tahap pencegahan KLB. Pada tahun ini cakupan imunisasi dapat dipertahankan tinggi dan merata, terjadi penurunan tajam kasus dan kematian, dan interval terjadinya KLB relative lebih panjang. Reduksi Campak bertujuan menurunkan angka insidens Campak sebesar 90% dan angka kematian Campak sebesar 95% dari angka sebelum program imunisasi Campak dilaksanakan. Di Indonesia, tahap reduksi Campak diperkirakan dengan insiden menjadi 50/10.000 balita, dan kematian 2/10.000 (berdasarkan SKRT tahun 1982). Imunisasi Rutin 2 kali, pada bayi 9-11 bulan dan anak Sekolah Dasar Kelas I (belum dilaksanakan secara nasional) dan Imunisasi Tambahan atau Suplemen.

b.         Tahap Eliminasi

Pada tahap eliminasi, cakupan imunisasi sudah sangat tinggi (>95%), dan daerah-daerah dengan cakupan imunisasi rendah sudah sangat kecil jumlahnya. Kasus Campak sudah jarang dan KLB hampir tidak pernah terjadi. Anak-anak yang dicurigai tidak terlindung (susceptible) harus diselidiki dan mendapat imunisasi tambahan.

c.         Tahap Eradikasi

Cakupan imunisasi tinggi dan merata, dan kasus Campak sudah tidak ditemukan. Transmisi virus sudah dapat diputuskan, dan negara-negara di dunia sudah memasuki tahap eliminasi. Pada TCG Meeting, Dakka, 1999, menetapkan Indonesia berada pada tahap reduksi dengan pencegahan terjadinya KLB.

BCG VACCINE CANDIDATE FOR PATIENTS WITH HIV (+)

Andi Cahyadi, dr.

Tuberculosis (TB) has become a major public health problem in the world and Indonesia with incidents increasing from year to year. BCG vaccine is a solution that is right for the prevention of TB disease in normal individuals, but not for people with HIV (+). BCG (Bacillus Calmete-Guerin) is a live attenuated vaccine of Mycobacterium bovis that has been weakened and either given to the child (infant). (Aditama, 2000; Simon 2002) BCG can be dangerous if given to the state of immunodeficiency such as in HIV infection / AIDS. BCG vaccine can trigger the occurrence of TB in people with HIV (+). To date, BCG vaccine candidates that can be given to persons with HIV (+) has not been obtained.

HIV/AIDS epidemic is associated with the TB epidemic. (WHO, 2007) pulmonary tuberculosis is the commonest opportunistic infection in people with HIV/AIDS. (Ravligone et al., 1995) WHO noted in 2005, there were 8.8 million new TB cases and 1.6 million deaths per year of which 195 thousand of them are infected HIV. Approximately 72% of the world's TB sufferers are in Asia and more than 1.3 million Asians are infected with HIV and TB is estimated simultaneously. (Ravligone et al., 1995) TB can worsen quality of life and hasten death in people with HIV (+). HIV/AIDS to facilitate the spread of primary TB infection and infection with Mycobacterium tuberculosis will speed up the trip early stages of HIV infection becomes advanced stage (AIDS) are fatal. (Antonucci, 1995; Moreno et al., 1993)

Coinfection with HIV and TB is a bad prognose of two-way interactions (pathogenic bidipzectional Interactions). WHO estimates that in 2000 will be an increase in global HIV-TB from 9% to 24% that launched a global emergency for TB disease in 1993. (WHO, 2006) TB in Indonesia in 1995 was 460,190 people, and in August 1999 there is addition of new cases for 583,000 people with the deaths of around 140,000. (Aditama, 2000) The amount is increased by the estimated number of people living with HIV / AIDS (PLWHA) in Indonesia in 2001-2002, amounting to 80,000 to 120,000 people.

The failure of BCG in preventing TB in people with HIV (+) has motivated scientists to develop a safe and effective vaccine is given in ppenderita HIV (+). Immunosuppression due to HIV infection may alter the response of vaccines and increase the risk of infection with Mycobacterium. (CDC, 1996) BCG (Bacillus Calmette-Guerin) is a weakened Mycobacterium that can still develop into TB in the state of immunodeficiency. Mycobacterium tuberculosis is a potential inducer of cellular immune response, characterized by levels of IFN-γ and TNF-α is high. Clinical impact of type 1 immune response is the increase in cases of TB in the HIV epidemic, especially in patients with low CD4 +. Protective effect of BCG varies between 0 - 80%. (Rodrigues and Smith, 1990) People with HIV (+) and HIV (-) have different responses to BCG. BCG vaccine has no efficacy in preventing extrapumonal TB in HIV patients. Specific cellular immune responses necessary to control the spread of the tubercle bacillus but a decrease of CD4+ lymphocytes and the production of T suppressor lymphocytes generated by HIV infection weakens the immune response. Issues need to be considered in the use of BCG in HIV pendrita.

HIV infects and destroys CD4+ T Lymphocytes. CD4+ T lymphocytes have an essential role in the coordination of cellular immune response against Mycobacterium tuberculosis. Interferon Gama as the result of activation of CD4+ and CD8+ will activate the macrophages and eventually control the replication of Mycobacterium tuberculosis. The function and the number of CD4+ decline in people with HIV so that cellular immune response against TB to be inadequate.

BCG (Bacille Calmete-Guerin) is a live attenuated vaccine given as the prevention of tuberculosis. BCG can trigger the occurrence of tuberculosis in HIV patients with BCG vaccine so that needed a new, more secure and productive. Re-formulated BCG needs to get a vaccine that is safe and protective and can be given to HIV patients. Scientific reasoning of a clinician is required to select the type of BCG vaccine is safe and protective for use. Selection of BCG modifications based on:

1.                   Protective effect against TB in HIV patients,

2.                  Security immunological mechanisms of vaccine against HIV patients who have immunodeficiency.

3.                  Immunological status of the past such as BCG immunization status of children, scar TB and TB disease in the past.

4.                   Current nutritional status,

5.                   Timing of which is on high-risk groups or who have no risk,

6.                   BCG repeat (booster) to increase the immunological status,

7.                  Immunological status at this time is the number of CD4 + cells associated with the success of BCG.

The above factors must be considered by clinicians in order to obtain results in accordance with the desired. Basis is also required to supply prefers the existing BCG vaccine.

From Mycobacterium bovis BCG developed a level of homology (similarity genome) more than 90% with Mycobacteium tuberculosis. A number of loci in BCG vaccine strains have undergone deletions are thought to be the cause of the failure of BCG over the years. Loci identified RD1-RD16 missing is a role in determining the virulence of bacteria. Locus was lost during the breeding process repeatedly to get the vaccine strain is not virulent. Mycobacterium bovis was first isolated in 1908 at the Institut Pasteur, Paris; carried 230 times pasasi to get the vaccine strain that later became the parent BCG. Mutation is also thought to be the cause of differences in the effectiveness of BCG in different countries.

Recombinant BCG vaccine that has entered clinical trials (phase I) was developed by a team from UCLA, the United States that is named rBCG30. The vaccine is designed to express the major proteins that excreted by Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis genes missing in BCG vaccine strains encoded back eg Ag85B protein-coding genes which are dominant antigens. Other genes such as ESAT-6, on the RD1 locus are responsible for the cellular immune response.

Another technique is to inhibit genes that play a role in the attenuation of BCG but are at risk because the vaccine can be highly virulent again. Another approach through DNA vaccines have many advantages that it is easily manipulated and can be designed or constructed with immunomodulatory molecules that are immunogenic strong cellular and humoral immune responses. A plasmid DNA vaccine encoding specific proteins or antigens is responsible for inducing protective immunity.

An alternative approach which also developed the vaccine sub-units are more compact than the BCG. Subunit vaccines are not using intact bacteria, such as BCG, but certain components of Mycobacterium tuberculosis, such as fat and carbohydrate constituent membranes or proteins as antigenic determinants. Subunit vaccine candidates under investigation are from the fusion protein Ag85B and ESAT-6 which proved to induce a degree of protection higher than conventional BCG.

A suitable vaccine candidate for HIV sufferers are DNA vaccines, namely MVA85A considered safer than a live attenuated vaccine (BCG). Currently MVA85A vaccine is still in development phase IIb clinical trial. However, from the test results, already obtained preliminary data showing a very good success rate in tests in adults (18-55 years) with positive tuberculin test results and negative and in patients with HIV. One week after vaccination, nearly 50% of antigen-specific T cells are positive for all four test methods during the study: IFN-γ, IL2, TNF-α and MIP-1b. And this response is maintained even six months after vaccination MVA85A. The vaccine is suitable for use in people with HIV, because it is not a vaccine of live attenuated bacilli, which means indicate the level of security is better than the existing BCG.

MVA85A DNA vaccine showed better results compared with a live attenuated vaccine. Therefore, it is necessary socialized that the existing BCG vaccine in Indonesia today is to show the level of vulnerability of the immune system is worse for people with HIV who are undergoing antiretroviral treatment. To establish the defense a better immune system for people with HIV to tuberculosis, DNA vaccines are a proven alternative to good and appropriate to prevent co-infection with HIV and TB and given to those with HIV in the infant.

Vaccines should also work to individuals who have co-infected with HIV. Individuals with HIV / AIDS has a number of T lymphocytes (mainly CD4 +) low. Immune cell types is precisely an important role in the body's defense against TB. In coming years, cases of TB / HIV coinfection certainly continue to rise given the vaccine to prevent HIV / AIDS also has not been successfully developed.

Thus, MVA85A DNA vaccine can be selected by the physician to be given to people with HIV. Giving the vaccine should still consider the patient's condition that is associated with a different immune response from the decrease in CD4 + cells. A wise physician always considers advantages and disadvantages of the BCG vaccine when given to people with HIV-positive.

BCG vaccine (live attenuated vaccine) that there can not be given to people with HIV because it can trigger the emergence of TB or reactivation of latent TB. Need to be re-formulated BCG vaccine for HIV patients can be given to them are suitable are recombinant BCG vaccine and protein fraction. MVA85A DNA vaccine is the main option BCG vaccine candidates that can be given to people with HIV. MVA85A DNA vaccine is still in the research stage so that the clinician should consider the advantages and disadvantages when given to people with HIV. Other BCG vaccine candidates still need to be tested in order to have results that have high efficacy in patients with HIV.

REFERENCES

Aditama TY. 2000. Sepuluh Masalah Tuberkulosis dan Penanggulangannya. J Respirologi Kedokt. 20 (9): 8-12.

Antonucci G, Giradi E, Raviglione MC et al., 1995. Risk Factor for Tuberculosis in HIV Infected Person: a Prospective Cokert Syudy. JAMA. 274: 143-148.

Bhat GJ, Diwan VK, Chintu C, et al. 1993. HIV, BCG and TB in children: a case control study in Lusaka, Zambia. J Trop Pediatr 1993;39:219–23.

Center for Disesase Control and Prevention. 1993. Estimated of Future Global Tuberculosis Morbidity and Mortality. MAWR; 42: 961-964.

Center for Disesase Control and Prevention. 1996. UpDate: Provesional public health service recommendation for chemoprophilaxis after occupational exposure to HIV. JAMA; 276: 90-92.

Centers for Disease Control and Prevention. 1986. Tuberculosis-United States 1985- and possible impact of human T-lymphotropic virus type III/lymphadenopathy-associated virus infection. JAMA; 255:1010-13.

Centers for Disease Control and Prevention. 1996. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States. A joint statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR; 45(RR-4):1–18.

Comstock GW. 1988. Identification of an effective vaccine against tuberculosis. Am Rev Respir Dis;138:479–80.

Raviglione, MC., DE. Snider Jr, and A. Kochi. 1995. Global Epidemiology of Tuberculosis Morbidity and Mortality of a Worldwide Epidemic. JAMA;273(3):220-6

Rodrigues LC, Diwan VK, Wheeler JG. 1993. Protective effect of BCG against tuberculous meningitis and miliary tuberculosis: a meta-analysis. Int J Epidemiol;22:1154–58.

Rodrigues LC, Smith PG. 1990. Tuberculosis in developing countries and methods for its control. Trans R Soc Trop Med Hyg;84:739–44.

Simon, Harvey E., 2002. Infections due to Mycobacteria, in Infectious Disease: The Clinician’s Guide to Diagnosis, Treatment, and Prevention, WebMD Prof. Publishing.

World Health Organization (WHO) report 2007: Global tuberculosis control.      

World Health Organization (WHO). 1999. What is DOTS?A Guide to understanding the WHO-recommended TB control strategy known as DOTS. WHO/CDS/CPC/TB/99.270. Geneva, Switzerland

World Health Organization (WHO). 2002. An expanded DOTS framework for effective TB control. World Health Organization, Geneva (WHO/CDS/TB/2002.297).

World Health Organization (WHO). 2003. Treatment of Tuberculosis, Guideline for National Programmes. WHO/CDS/TB/2003.313. Geneva

World Health Organization (WHO). 2006. AIDS epidemic update: Special report on HIV/AIDS: UNAIDS and WHO: December 2006.